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索引号: 330726ZF080000/2021-42672 文件编号: 发布机构: 县医疗保障局
生成日期: 2021-12-28 主题分类: 组配分类: 澳博999备用|澳博999线上娱乐|
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浦江县医疗保障局关于征求《浦江县医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》意见的函
发布日期:2021-12-28 09:21 浏览次数:

为进一步打击欺诈骗取医疗保障基金行为,保障参保人员合法权益,切实维护医保基金安全,根据《金华市医疗保障基金部门联动监管工作实施意见》(金医保发〔202056 号)有关规定,结合我县实际,特制定本实施意见。

一、总体要求 

根据国家、省医保基金监管要求,以医疗保障治理体系和治理能力现代化为目标,进一步压实监管责任,健全监管体系,创新监管方式。深入推进医疗保障基金监管部门联动,建立运转高效、规范有序的部门联合监管机制,形成部门间信息互通、结果互认、力量叠加的监管格局,不断提升医疗保障基金监管水平,坚决维护医疗保障基金安全可持续发展。

二、主要任务 

(一)信息共享互通。医保、卫生健康、市场监管部门要第一时间共享医药方面的执法信息,及时通报医药方面的违法违规和行政处罚情况,做到案件信息共享互通。医保、公安、法院、检察院部门要加强涉嫌欺诈骗取医疗保障基金案件的行政执法与刑事司法工作衔接,建立信息互通机制,为掌握证据、认定犯罪事实提供支撑。

医保部门以下信息应及时通报给相关部门:医药机构的定点情况、协议管理年度考核情况、违反协议的处理情况、欺诈骗取行政处罚情况。

卫生健康部门以下信息应及时通报给相关部门:医疗机构的考核情况、卫生监督的处罚情况、医疗机构的变更情况、重大医疗事故、医师和卫技人员违规情况。

市场监管部门以下信息应及时通报给相关部门:年度药店信用等级评定结果、药品流通违法违规情况。

公安、法院、检察院等部门以下信息应及时通报给相关部门:医药领域的违法案件、欺诈骗保案件的处理情况。

(二)监管联手共查。医保、公安、卫生健康、市场监管部门根据工作要求可开展联动检查,每年至少组织一次多部门的联合检查,实现部门联合、按标监管一次到位的目标、由牵头部门组织成员单位共同制定联动检查方案。确定联动检查对象,后期汇总联动检查结果,对发现违规的对象按各自职责进行联动行政处罚;涉及违规情节严重,案情复杂的,公安部门提前介入调查,涉嫌犯罪的应立案侦查。

(三)执法联动互认。医保、卫生健康、市场监管三部门要对部门间的执法处罚结果联动互认,对同一执法对象的监管结果由一个部门完成处理后,参与联动部门应根据该执法结果及时跟进处理,形成协同高效的监管机制。强化执法结果在各自监管工作中的运用,一案多处,共同严厉惩处违法行为。

三、工作机制 

(一)建立联席会议制度。联席会议成员单位由县医疗保障局、县公安局、县卫生健康委、县市场监管局、县人民法院、县人民检察院组成,县医疗保障局为牵头单位。 联席会议定期组织召集,或根据需要临时召开。联席会议统 筹协调医疗保障基金监管工作;分析研判医疗保障基金监管 形势,研究医疗保障基金监管工作的重大问题,制定有关政 策措施;听取各部门打击欺诈骗保工作开展情况汇报,指导、督促和检查有关政策措施的落实;通报欺诈案件的立案、处罚和移送等有关情况;促进部门协作配合、信息共享。

(二)建立案件会商制度。对于案情重大、复杂和社会影响较大的医药领域的涉嫌违法案件、涉嫌医保欺诈案件进行专案会商,并落实专人进行协调督办。重要案件会商根据涉案内容和各单位职责,由相应单位发起召集,邀请成员单位及相关部门、办案单位等参加,研究对策措施。对于日常办案过程中的难点问题,通过日常工作会议、专案会商等渠道,及时进行沟通协商解决。

(三)建立日常工作联系制度。各成员单位指定分管领导作为负责人、具体业务部门作为联络室、一名具体经办人作为联络员。联络员负责本系统与其它单位间的日常工作联系、信息汇总、情况通报和医疗保障案件的协作及案件移送办理工作。组织开展专题调研以及确定具体联动方案;研讨有关案件事项,增强办案的综合效果等。

四、信息支撑 

医疗保障基金监管部门联动,要进一步完善医药机构智慧监管系统并加强信息系统的对接互通,为多部门联动监管提供支撑。

医保部门要强化医保智能监控系统应用,进一步完善医保智能审核规则和结果处理规程,多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况,对医疗服务进行实时监控;要发挥 DRG大数据监管平台智能分析功能,加强医保费用大数据分析研判,筛选疑点信息,建立医保违规模型分析;要推行外配处方电子化,规范医药机构处方行为,杜绝虚假处方;要全面推广药店人脸识别监控系统,通过识别率管理,规范定点药店配药行为;要完善药品进销存管理系统,通过系统对接,实现对药店商品入库、销售、库存的实时监控管理。

医疗保障基金监管要加强各部门信息系统的对接互通, 要与卫生健康部门的医疗信息系统对接,及时获取参保人员详细的就诊病历信息。逐步实现与市场监管部门的药店进销存管理信息对接,做好药品购销记录的比对核查。要与公安、法院等部门的信息对接,及时获取户籍注销、意外伤害交通事故、判刑服刑人员信息,实现信息互通共享机制,防止骗保套保情况的发生。

五、职责分工

医保部门负责研究制定医疗保障监管政策,制定打击欺诈骗保措施,牵头组织跨部门联合检查,对涉嫌欺诈骗保案件,向成员部门通报,并负责移送公安部门;为成员单位调查涉嫌欺诈骗保案件提供业务咨询和人员支持。

卫生健康部门加强行业监管,规范医疗机构及医务人员的医疗服务行为,与医保等部门开展联合检查。积极配合医保部门查办欺诈骗保案件,对涉及医疗机构规范诊疗等技术问题,提出相关意见。对医保部门通报的欺诈骗保案件,对医药机构相关负责人依法依规给予行政处罚。

市场监管部门负责药品流通监管,组织整顿和规范药品市场秩序,检查药品经营质量管理规范,检查药品进货渠道,打击从非法途径购进药品。对医保部门通报的欺诈骗保案件,对经营药店依法依规给予行政处罚。

公安部门负责联动执法环境的保障,对医保部门移送的医保违法案件,应当及时办理案件的接收手续,依法调查并作出处理决定,结案后将处理情况及时反馈医保部门。及时向医保部门提供户籍注销、意外伤害交通事故信息核查比对服务。

检察院负责涉嫌欺诈骗取医疗保障基金案件的审查逮捕、审查起诉和法律监督工作。对疑难复杂的重大案件,检察院可提前介入,引导侦查取证。对犯罪事实清楚,证据确实充分的案件,依法提起公诉。对履职中发现的欺诈骗保行为依法提起公益诉讼,保护医保基金安全。

法院对检察院移送起诉的欺诈骗取医疗保障基金案件,依法审理并作出裁判,并将裁判结果告知同级或案件办理的医保部门和公安机关。对免于刑事处罚或无罪判决但可能需要追究行政责任的医保违法行为,医保部门应当依法查处。

六、工作要求 

(一)加强组织领导。各部门要高度重视推行联合监管工作,明确分管领导和联络人,整合工作力量,采取切实措施,抓好落实。牵头部门要落实工作职责,牵头建立工作机制,其他相关部门要积极配合,通过联合监管,不断提高执法监管效果。

(二)严格落实责任。各部门要分别制定相关领域联合监管工作方案,细化任务安排和实际进度。对实施过程中遇到的问题,牵头部门要提出切实有效的解决办法和措施,促进部门联合监管工作更加科学有效。

(三)加强工作督查。各部门要定期开展对本意见落实工作的自查,及时发现、掌握和解决工作中出现的新情况新问题,同时加强工作交流和经验总结。

 

附件:浦江县医疗保障基金部门联动监管工作领导小组人员名单

 

请于周五下班前将意见建议及各单位参与工作领导小组人员名单通过浙政钉反馈我局

 

 

                                  浦江县医疗保障局

                                   2021913

 

 

 

 

 

附件

 

浦江县医疗保障基金部门联动监管工作领导小组人员名单

  长:张朝阳  医保局局长

副组长:医保局副局长朱国英

县公安局**

县卫生健康局**

县市场监管局分管副局长**

县人民法院**

县人民检察院**

  联络员医保局基金监管科科长于志敏

县公安局**

县卫生健康局**

县卫生健康局相关科室长**

县人民法院**

县人民检察院**

联席会议办公室设在医保局,朱国英兼任办公室主任,各联络员为成员。



信息来源:办公室
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